예시) 야간가산 특정내역

따라서 , 처방전을 재발급 받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며 , 처방전 발급여부는 의사
또는 치과의사의 판단하에 이루어지는바 , 재발급 여부결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은
새로운 진료로 인해 발생되는 비용이므로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용 중 일부를
본인이 부담하여야 합니다 .

처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실한 경우는 의사의 판단하에 재진찰 여부를 결정하되 ,
단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우에는 진찰료를 별도 산정할 수 없으며 ,
이 때 처방전교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기하면
됩니다.

2) 불인정상병

보건복지부 고시사항에서 금기 사항이나 인정 제외 항목으로 표시된 경우나 식약청 허가사항에서 금기로 표시된 상병

3) 전제항목

가 . 처방되는 항목과 동시에 존재하였을때에만 처방항목이 인정되는 항목
나 . 처방되는 항목과 동시에 존재하였을 경우 처방항목이 불인정되는 항목

- 본원 : 종합전문요양기관, 종합병원, 치과대학부속치과병원, 한방병원 .지원 : 병원, 치과병원,
  요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(보건기관), 조산원,
  약국

2. 작성방법

- 요양기관에서 이의신청서를 작성시 이의신청서 서식 기재사항을 누락 하거나 ,관련 자료를 제출치
   아니하여 증빙 자료 보완으로 결정기간이 지연되거나, 이의가 인정되지 아니하는 경우가 있으니 관련
   증빙 자료가 누락되지 않도록 하시기 바람.

- 특히 , 접수번호, 묶음번호, 심사차수, 명세서 일련번호 등을 정확하게 기재하여 주시기 바람.

3. 대상

요양급여비용 및 요양급여비용의 적정성에 대한 평가등에관한 심사평가처분이다. 요양기관에 통보된 용양급여비용 심사결정통보서의 내용과, 심사평가원이 실시하고 있는 “요양급여비용의 적정성 평가”에대한 처분이 있으면 이의신청을 제기할 수 있다.그러나 공단이 요양기관에 통보한 “요양급여비용지급통보서”의 내용(차감지급 등 정산내용)에 있는 경우에는 공단에 이의신청 하여야 한다.

4. 제기기간

이의신청은 처분이 있은 날부터 90일이내에 하여야 한다 . 처분이 있은 날이“요양급여비용심사 결과통보서“ 등이 요양기관에 도달한 날이며 , 공단에서 요양기관에 송부하는 “요양 급여지급통보서”와는 상관이 없다. 이의신청을 제기한날은 이의신청서가 심사평가원에 도달 한 날을 말하고 중간의 공휴일은 산입함을 주의하여야 한다. 다만 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수없었음을 소명한 때에는 90일이 경과하여도 이의신청을 제기 할수있다. 정당한사유란 심사평가원이 조사하여 건전한 사회통념에 입각하여 판단한다.

5. 절차 및 방법

이의신청은 법시행규칙 제 43조의 규정에 의한 별지 제25호 서식에 의거 작성 제출하며, 이때 이의신청 사유를 증빙할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다. 반드시 서식에 의한 문서로서 하여야 하며 구두에 의한 이의신청은 인정하지 아니한다.

6. 이의신청 서식

- 참조 : www. hira.or.kr → 정보공개자료실 → 법령과 서식 → 별지제 25호 서식?[ 이의신청 서식 ]

1. 대상

요양기관이 요양기관을 지급 받은 명세서중 진료내역의 일부가 당초청구에서 누락되어 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 경우

2. 방법

- 요양급여비용심사청구서의 청구구분란 : 추가청구 구분코드(“2”)를 기재
- 요양급여비용명세서의 청구구분란에는 이미 통보된 원청구서의 접수번호, 명세서 일련번호를 기재
- 반드시 진료기록부 사본 첨부

1. 대상

요양기관에서 요양급여비용을 청구하였으나 심사평가원에서 심사불능 처리된 건

2. 절차

해당사유를 보완 → 요양급여비용명세서를 재작성 → 요양급여비용 심사청구서에 첨부 → 청구

3. 방법

- 요양급여비용청구서의 청구구분란: 보완청구 구분코드( “ 1”)를 기재ㆍ요양급여비용청구서의
  청구구분란에는 이미 요양급여비용심사결과통보서에 기재된 접수번호, 명세서 일련번호,
  심사불능사유코드를 기재

청구서 접수율 대비 심결 접수율은 현저히 낮습니다.
청구전 e-IRS를 통해서 점검하는 부분 못지않게 심결 접수 후 분석하는 부분 역시 중요합니다.
심결을 접수하게 되면

첫째, 변화하는 심평원의 심사 방향을 빨리 적용할 수 있습니다.

고시화 되지 않은 항목들이 조정이 되는 경우 심결을 통해서 들어온 date로 심사 흐름을 파악할 수 있기 때문에 정확하고 신속하게 반영을 할 수 있습니다.

둘째, Rlue 반영이 용이합니다.

Rule을 신설, 수정을 할 때 한 기관의 date로는 신설, 수정이 어렵습니다.
케이스가 많을수록 정확한 기준이 Rule에 반영될 수 있습니다.

셋째, 조정내역의 파악이 쉽고 그로 인해 수정, 보완작업이 용이합니다.
심결통보서 내역을 항목과 조정코드를 쉽게 볼 수 있기 때문에 이의신청할 리스트를 쉽게 구분할 수
있습니다.

넷째, 심결을 접수하게 되면 조정이 된 부분에서 발생되는 “중요” 메시지가 발생되게 됩니다.

e-IRS 2.10에서 e-IRS 2.0에서 발생되던 “조정” 메시지가 “중요”로 변경이 되었습니다.
조정이 되고 있는 항목들에서 발생되는 메시지기 때문에 심결을 지속적으로 접수했을 때 효과적으로 조정을 줄일 수 있는 방법입니다.

1. 홈페이지 고객지원 > 매뉴얼

2. 홈페이지 고객지원 > 네비게이션

3. 퀵 메뉴의 매뉴얼 > 네비게이션

1. e-IRS 심결통보서 활용방법

  [심사결과통보서 조회]

☞ 심결에 대한 청구내역과 심사결정 내역을 한눈에 조회할 수 있습니다.

☞ 조정된 대상자의 삭감내역을 한눈에 볼 수 있습니다.

☞ 조정된 환자의 심사화면을 보려면 대상자를 더블클릭하면 심사화면으로 이동할 수 있습니다.
   조정된 항목과 e-IRS에서 발생된 메시지를 확인할 수 있어 분석이 용이합니다.

☞ 원외처방 심결을 접수 하면 원외처방에 대한 조정항목을 확인할 수 있습니다.
   조정된 환자의 심사화면을 보려면 대상자를 더블클릭하면 심사화면으로 이동할 수 있습니다.

  [심사결과 통보서 통계]

☞ 심사결과 통보서 통계를 클릭하면 조정된 항목별 통계를 한눈에 볼 수 있습니다.
   (항목별, 조정사유/처방전별, 세부처방별, 원외처방별)
   심사화면을 보시려면 대상자를 더블클릭하면 심사화면으로 이동할 수 있습니다.

☞ 심결통계는 항목별 조정사유를 한 눈에 볼 수 있어 수정,보완할 환자의 리스트를 쉽게 구분하여 처리할 수
   있습니다.

☞ 심결분석이 끝나셨다면 조정내역에 대한 수정, 보완 작업이 필요하겠죠?

100% 활용법에 심결통보서 활용 tip이 있습니다.